Пацієнтка К., 25 років, перебувала на лікуванні з 27.03.2015 по 03.05.2015.

Скарги при поступленні в стаціонар: на головний біль, двоїння-троїння в очах, загальну слабкість, світлобоязнь.

Анамнез захворювання: Вважає себе хворою з літа 2014 р., коли з’явилася субфебрильна температура та кашель. По медичну допомогу не зверталася. У листопаді 2014 р. лікувалася в стаціонарі від позагоспітальної пневмонії. Близько 2 місяців тому з’явилися головні болі, через 3 дні приєдналося блювання, двоїння в очах. Пацієнтку було госпіталізовано в інфекційну лікарню. При дообстеженні виникла підозра на менінгоенцефаліт туб. етіології, рентгенологічно від 31.03.15 – тотальна дисемінація в легенях з порожнинами розпаду, збільшені внутрішньогрудні лимфовузли. Проконсультована фтизіатром. 02.04.2015 р. на ЦВКК поставлено діагноз: ІТБ (02.04.2015) легень (дисемінований), туб. менінгіт Дестр- МБТ0 Резист0 Гіст0 Кат2 Ког2 (2015). Госпиталізована в протитуберкульозний стаціонар.

Анамнез життя: Венеричні, інфекційні захворювання заперечує. Туберкульозом, зі слів,  раніше не хворіла. Цукровий діабет заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. Гемотрансфузій не було.

Часто виїжджала за кордон.

З 2010 – ВІЛ-інфекція. АРТ не отримувала. СД4-200 клітин. Вірусне навантаження – немає даних.

Об’єктивний статус: Загальний стан важкий. Кахектична (вага 40 кг). Шкіра бліда. Свідомість – оглушення. Орієнтується в часі і просторі. Згладженість носогубної складки справа, опущення лівого кутика роту. Аускультативно: дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Тони серця звучні, ритм правильний. Живіт м’який, безболісний. Набряків немає.

Обстеження:

А) при поступленні: Оглядова рентгенограма легень від 31.03.2015: з обох сторін визначаються інфільтративні тіні. Корені безструктурні. В S4 – кільцеподібна тінь. Лінія серця згладжена.

КТ ОГП від 01.04.2015 р.: Зліва в S6 визначається декілька повітряних порожнин з щільними стінками до 2 мм. В оточуючій паренхімі – численні вогнища, місцями зливного характеру. Справа в S6 численні вогнища. Корені легень не розширені. Лімфовузли не збільшені. Вільна рідина не визначається.

МРТ головного мозку від 27.03.2015 р.: МР-ознаки поодиноких вогнищ в паренхімі мозку, необхідно диференціювати між судинним та демієлінізуючим характером процесу. Помірне розширення шлуночкової системи мозку. «Порожнє» турецьке сідло.

Дослідження СМР від 30.03.2015: білок-0.132 г/л, цитоз – 176 кл (лімфоцити – 100%), ПЦР к M. Tuberculosis, М.bovis, Toxoplasma gondii, Varicella-zoster virus, вірус простого герпесу, вірус Эпшейна-Барра, цитомегаловірус – не виявлено.

Клінічний аналіз крові від 27.03.2015 р.: Hb-93/л, ер-2,9/л, Л-6,7/л, П-22%, Сег-66%, Ео-7%, Мон-4%, Тром.-136,3, ШОЕ-20 мм/год.

Б) під час перебування в стаціонарі: огядова рентгенограма легень від 27.04.15 р.: Справа – прозорість легені тотально гомогенно знижена до середнього ступеню. Ознаки плащевидно розташованої рідини, потовщення апікальної плеври. Зліва – в середньомедіальному відділі тонкостінна порожнина 2,5*1,6 см на фоні л/тканини без змін. В динаміці від 15.04.15 р. – зліва – росмокталася інфільтрація довкола порожниного утворення, справа – з’явилося затемнення легені.

Оглядова рентгенограма легень від 30.04.15 р. (лежачи): Праворуч – без видимої патології. Ліворуч – в середньому відділі зберігається тонкостінних порожнин з зоною перифокальної інфільтрації. У динаміці от 27.04.15 р. відмічається відновлення прозорості пр. легені, з'явилася місцями зона інфільтрації навколо порожнин в S6 лівої легені.

Мокрота методом мікроскопії від 03.04.15 р. – КУБ2+

Мокрота методом Gene-Xpert від 04.04.15 р. – МБТ не виявлено.

Мокрота методом посіву від 03.04.15 р. – позитивна на середовищі Міддлбрука – нетуберкульозні мікобактерії

СМР від 06.04.15, 14.04.15, 22.04.15 – КУБ0. Посів від 06.04.15, 14.04.15, 22.04.15- зростання немає.

Дослідження СМР від 22.04.2015: безбарвна, сл. мутна, білок-0,47г/л, цітоз – 2 кл (лімфоцити – 100%), глюкоза-1,52ммоль/л, хлоріди-105,2 ммоль/л, присутні спори дріжджових грибів.

СД4 від 16.04.15--5 клітин, 1,6%.

Клінічний аналіз крові від 02.04.2015 р.: Hb-83/л, ер-3,79/л, Л-18,59г/л, Нейт-86,6%, Ео-0,4%, Лім-4,8%, Мон-6,7%, Тром.-295г/л, ШОЕ-30мм/год.

Клінічний аналіз крові від 30.04.2015 р.: Hb-82/л, ер-4,5/л, Л-22,85г/л, Нейт-73%, П-13%, Ео-1%, Лім-3%, Мон-10%, Тром.-283г/л, ШОЕ -25мм/год.

Невропатолог від 14.04.15 р. – В20, менінгоенцефаліт грибкової етіології.

Медикаментозна терапія:протитуберкульозна терапія: H0,3, R0,45, Z1,5, E1,0, S ,75. Потім з 28.04.2015 р.: H0,3, Км0,75, Lfz-0,75, Rfb-0,15, E1,0.

Дезінтоксикаційна, симптоматична, неспецифічна, гормональна, протигрибкова терапія.

Перебіг захворювання (особливості):Незважаючи на терапію, що проводиться, стан хворої прогресивно погіршувався. 03.05.2015 р. при наростанні легенево-серцевої недостатності констатовано біологічну смерть.

Діагноз:

А) клінічний: ВІЛ-інфекція, IV кл.ст., з проявом: туберкульозу (02.04.2015) легенів (дисемінований), туб. менінгіт Дестр- МБТ0 Резіст0 Гіст0 Кат2 Ког2(2015).

Б) посмертний: ВІЛ-інфекція, IV кл.ст., з проявом: мікобактерізу (04.15) з ураженням легенів НМТ+ К+ викликано МАС. Генералізована грибкова інфекція. Грибковий менінгоенцефаліт.

Набряк-набухання головного мозку. ДН ІІІст.. Синдром поліорганної недостатності.

В) патолого-анатомічний: ВІЛ інфекція в стадії СНІД з проявом множинних інфекцій: кандідозний менінгоенцефаліт, мікобактеріоз (МАС) з ураженням легень, внутрішньогрудних і внутрішньочеревних лімфовузлів, селезінки.

Кахексія. Набряк легень. Набряк-набухання головного мозку з вклиненням олив мозочка і стовбура мозку у великий потиличний отвір



Висновки/заключення/рекомендації:

Поряд з туберкульозом, захворювання, викликане МАС відноситься до СНІД-індикаторних захворювань. Про  нетипові мікобактерії як етіологічний агент можна думати, якщо в хворого виявлено батеріовиділення методом мікроскопії мазка, а тест Xpertдав негативний результат. Звичайно діагноз повинен бути підтверджений бактеріологічним дослідженням, проте таке дослідження потребує часу, витрата якого може призвести до незворотних зміню. Саме так трапилося у даному випадку: про розбіжність між даними мікроскопії та Xpertбуло відомо за місяць до загибелі хворої, проте на бактеріологічну ідентифікації збудника витрачений час, протягом якого вона не отримувала адекватного лікування. Вочевидь, така ситуація повинна бути прийнята до уваги підчас діагностики ТБ і мікобактеріозів і роз’яснена в наступній редакції протоколу ведення ТБ/ВІЛ.

Календар подій

USAID Horiz Ukranian RGB 2 Color