Пацієнтка А., 48 років

Скарги при первинній консультації: на кашель з мокротинням, що важко відділяється, субфебрильну температуру тіла, нездужання, загальну слабкість.

Анамнез хвороби: Вважає себе хворою з початку січня 2016 року, коли після переохоложенння під час відпочинку на лижному курорті різко підвищилася температура тіла до 39,5°, з’явився сухий кашель, ломота в кістках, різка слабкість, пітливість. Звернулася по медичну допомогу за місцем перебування. Протягом 3 днів отримувала курс АБП: амоксиклав, цефтріаксон. Лабораторні дослідження не проводилися. Після отриманого лікування стан пацієнтки дещо покращився: знизилася температура тіла до субфебрильних цифр, зменшилася слабкість. Однак, зберігалися кашель та періодичне підвищення температури тіла. По поверненні додому пацієнтка звернулася по медичну допомогу до лікаря за місцем проживання. 13.01.2016 р. виконано КТ ОГП: КТ – ознаки двосторонньої легеневої дисемінації (диференціювати між запальним процесом та карциноматозом). Консультована онкологом, після чого скерована до фтизіатра.

Анамнез життя: Туберкульозом, зі слів,  раніше не хворіла. Туб. контакт заперечує. Останній проф. огляд 2 роки тому. Зі слів – норма.

Венеричні, інфекційні захворювання заперечує. Цукровий діабет заперечує.

Алергологічний анамнез не обтяжений. Гемотрансфузій не було.

Шкідливі звички:  палить.

Об’єктивний статус: Загальний стан відносно задовільний. Шкірні покрови бліді. Свідомість – ясна. Аускультативно: дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні¸ ритм правильний. Живіт м’який, безболісний. Набряків немає.

Обстеження при первинній консультації у фтизіатра:

А) при зверненні:  Висновок рентгенолога: Рентгенограма легень від 13.01.2016, КТ ОГП від 13.01.2016: в легенях визначаються ділянки вогнищевої інфільтрації, розташовані переважно у кортикальних відділах. Більш виражена інфільтрація л/тканини визначається над діафрагмою та в проекції зовнішніх синусів. Більше даних на користь двосторонньої вогнищевої пневмонії. Диференціювати з дисемінованим туберкульозом.

ОАК від 13.01.2016: Hb-120г/л, эр-4,0*10¹²/л, Л-3,9*109/л.

Мокротиння методом мікроскопії від 13.01.16– КСБ - негативно.

Мокротиння методом Gene-Xpert від 13.01.16– МБТ не виявл.

Висновок фтизіатра 13.01.2016: Двостороння вогнищева пневмонія. Рекомендовано провести курс неспецифічної терапії протягом 2 тижнів.

Б) Знаходилася на стаціонарному лікуванні в терапевтичному стаціонарі з 13.01.2016 по 29.01.2016 під час перебування в стаціонарі: клінічний аналіз крові від 15.01.2016: Hb-143г/л, эр-4,6*10¹²/л, Л-6,5*109/л, Ео – 2,5%, Ней- 40,9%, Баз – 0,8%, Лім – 39,8%, Мон – 16,0%, ШОЕ – 10 мм/ч.

Загальний аналіз сечі від 15.01.2016 – без патолог. змін.

Спірограма від 27.01.2016: ФЗД не порушено.

ФБС 26.01.2016: Хронічний бронхіт з вогнищевою атрофією слизової.

Загальний аналіз мокротиння 19.01.2016: сер., слиз. в’язка, лейк – 10-15 в п/з, еп. Бр. – 6-8  в п/з, еп.пл. – 5-10 в п/з, альв.кл – 3-4 в п/з, МБТ – н/в.

Огл. рентгенограма легень від 26.01.16: Двостороння полісегментарна пневмонія в стадії розрішення.

Проведено лікування:сульфацеф, сумамед, мукосол, інспирон, АЦЦ, небулайзерні інгаляції з беродуалом.

Обстеження при повторній консультації у фтизіатра 29.01.2016:

КТ ОГП від 28.01.2016: У порівнянні з КТ від 13.01.16 відмічається позитивна динаміка за рахунок зменшення кількості та розмірів вогнищ в обох легенях. Зліва в S9 булла 39*32 мм. КТ ознаки позитивної динаміки в протіканні двосторонньої вогнищевої пневмонії.

Висновок фтизіатра 28.01.2016: Залишкові зміни двосторонньої вогнищевої пневмонії. На даний момент даних, що свідчать про туберкульоз, немає.